温病医案篇

“瘟疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数。昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在夹脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可以为伤寒表证，辄用麻黄、桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。”

——吴又可·《瘟疫论》

新冠医案

新型冠状病毒为可导致湿热性病邪的异气，主要从口鼻而入，经中道舍入膜原，与太阴湿土同气相求，致使脾虚不运，中焦升降失司，彭子益言“火在土下则生气，火在土上则生湿。火浮于上至于数日之久，土下无火，所以湿生湿生而土更败也”，相火不能下达，浮游于上则咽干痛，苔黄腻，浮游于外则发热；太阴脾主运化水湿，脾虚不运则纳呆、食少，脾不升清则身倦乏力，便溏或泄泻；脾不运化水液，水湿蕴肺，则肺部水肿，出现咳嗽、喘闷之达原饮方中草果、槟榔、厚朴温中化湿行气，以溃膜原及太阴湿浊之邪，黄芩清浮游之火，温热病邪易于伤阴，知母、芍药养阴和血。

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初诊

女，78岁，家住武汉市武昌区。

年2月3日上午，以“低烧反复10天伴咳嗽5天”为主诉。患者1月17日外出买菜，1月21日晚外出吃饭，1月25日开始出现发热，稍恶寒，伴咳嗽、咽干、咽痒，体温波动在37.5℃左右，2月2日起体温波动在38.5℃左右，血氧饱和度87%，发热上午轻，下午重；期间自行服用阿比多尔片（每次0.2g，每日3次）、盐酸莫西沙星片(每次0.4g，每日1次），用家用吸氧装置自行吸氧，效果不佳。

刻下：体温38.6℃，精神差，但欲寐，咽干痛，咳嗽、气喘，动则为甚，不欲饮食，大便每日1次，便质稍溏，小便短少，色淡黄。舌红，苔黄厚腻，脉濡。

辅助检查：血常规：WBC：5.52*10^9/L，LYM:1.04*10^9/L、LYN%：18.80%；hs-CRP：45.4mg/L；新型冠状病毒核酸检测：阳性；胸部CT：双肺大面积感染。

中医诊断：湿温；中医辨证：脾胃湿热证（湿热俱重）；

西医诊断：新型冠状病毒肺炎。

予达原饮合麻黄连翘赤小豆汤加减以清热祛湿泄浊。

处方：

生麻黄6连翘20g金银花30g草果10g

槟榔20g厚朴20g藿香15g佩兰10g

知母10g桑白皮15g葶苈子30g牛蒡子10g

黄芩10g黄连6g贯众15g白芍20g

赤小豆（碎）30g滑石（包煎）6g

2付，水煎服，日一剂，早中晚分服。同时停用其他药物。

按语一：

患者首诊时为湿热并重之证，湿热蕴于脾胃，相火不降，浮于外则发热，浮于上则咽干痛，苔黄腻；脾湿不运故便溏、腹胀、乏力，水湿停肺；中枢不运，四维停滞，肺宣降失职，故表闭无汗，喘嗽。

方中麻黄、连翘、金银花同用，辛凉开表；草果、槟榔、厚朴，燥湿行气，直达脾胃，以溃湿热之邪；藿香、佩兰芳香化浊辟秽；发热多日，营血必然暗耗，上午热轻，下午热重，亦为阴伤之征，白芍、知母滋阴清热和血；桑白皮、葶苈子泻肺水，平喘嗽；牛蒡子解毒利咽治疗咽干痛，黄连、黄柏、贯众，清热解毒燥湿；滑石、赤小豆淡渗利水。全方辛散于上，温化于中，淡渗于下，以使玄府开而湿热消散，病邪速溃。

二诊

年2月5日

诉2月3日中午服药1次，18时体温37.4℃，自觉较前舒服、有力，2月4日晨起可下床行走，食纳转佳，18时体温36.8℃。目前精神可，咳嗽、喘息明显减轻，已无明显咽干痛及但欲寐情况，饮食较前改善，大便仍稀。舌淡红，苔白厚，表面稍黄。

予藿朴夏苓汤加减温中祛湿，兼以清热。

处方：

藿香15g厚朴20g草果6g槟榔20g

法半夏15g杏仁10g淡豆豉6g连翘15g

白豆蔻15g薏苡仁45g猪苓20g泽泻20g

2付，煎服法同前。

按语二：

患者体温正常后，舌苔仍白厚，舌面稍黄，中焦湿热仍然明显，此时变为湿重热轻之证，予藿朴夏苓汤加减以温中行气化湿，兼以清热，务使邪气尽除，病情恢复。

三诊

年2月7日

2剂药服完，精神佳，咳嗽、气喘及咽干痛症状已无，食纳可，二便调。舌苔较前变薄，予停药观察。年2月21，回访及复查，患者诸证未有反复，舌苔较薄，复查新型冠状病毒核酸检测：阴性；胸部CT与前对比，双肺炎症明显消散。遂告临床治愈。

参考文献

丁瑞丛，龙清华，刘玲，等.运用达原饮治疗新型冠状病毒肺炎的体会[J].:1~5.

杏林英语汇

温病：WarmDisease

瘟疫:pestilence

湿热并重:dampheat