第六章八纲辨证

第一节辨证的含义

什么叫辨证？把四诊收集起来的病史、症候、口色、脉象等资料，进行客观的综合分析从而掌握疾病的本质，作出正确的诊断，这个过程就叫辨证。它是中医认识分析疾病的根本方法。

症和证，在中医学上是两个不同的概念。症指个别的症状，如发热、狂燥等；证则不只是一个症状而是一组特定的或一系列特征的症候群，概括了产生疾病的各方面因素和条件，分析了症状的部位、病因、病性和病人的体质等，并能提示治疗的原则。例如脾胃虚寒是一个证，它即说明了病变部位在脾胃，致病原因是寒，病人的正气是虚，同时又提示了治疗应取温脾健胃的原则。因此，证比症状更接近于疾病的本质。

怎样才能准确地辨证呢？中医通过长期的临床实践，逐步形成了一套辨证方法，主要包括八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等，其中八纲辨证是一切辨证的总纲，通过它来概括病症部位的深浅、性质、机体与病邪斗争的情况。但它还只是认识疾病矛盾的普遍性，为了进一步弄清疾病的特性，尚须在八纲辨证的基础上，通过脏腑辨证或卫气营血辨证来确定病邪，病在哪一脏腑或哪一个阶段，以及病邪对机体的损害程度。这样才能说明疾病矛盾的特殊性，找出疾病发生的规律，以指导临床治疗。

八纲，即寒、热、虚、实、表、里、阴、阳，是分析、归纳四诊所获得的材料，找出主要病证的基本纲领。它把复杂的病情整理概括为八个具有普遍性的证候类型，说明病变的部位，病情的轻重，疾病的属性，正邪斗争力量的强弱，所以又称八纲辨证。下面把八纲分成四组，对比地加以介绍。

第二节表证和里证

表里是概括的、相对的说明病症部位的深浅而不是固定的解剖位置。表证、里证主要是辨别病位的深浅和病情轻重的两纲。所谓“表”是指体表，即皮肤、肌肉、经络等为外；表证的病位浅，病情轻。所谓“里”是指脏腑，脏腑为内；里证的病位深，病情重。

表证和里证不只是单从病变部位来划分，在临床上主要从证候的特点，如寒热、口色、舌苔、脉象以及人体功能障碍程度等加以识别。

1、表证

表证是外邪侵袭机体所发生的一种防御反应，尚未引起脏腑或各器官系统功能的障碍，故为病理反应在肌表的一种病证。多因肌体正气减弱，六淫之邪乘虚而入，先传于皮肤毛窍，再入腠里、肌肉、经络所致。

证候：表现恶寒、发热或无热、精神倦怠、喷鼻流涕、咳嗽、舌苔薄白、脉浮等。

表证又可分为表寒和表热。表寒乃风寒在表，出现恶寒重、发热轻，无汗，不渴，口色白，苔白而润，脉象浮紧。表热多为风热在表，出现发热重，微恶寒或不恶寒，耳鼻俱温，或有汗，气促喘粗，口渴，口色偏红，苔薄白或微黄，脉象浮数等。

治则：表寒宜辛温解表。常用荆防败毒散（荆芥、防风、柴胡、薄荷、羌活、独活、生姜、前胡、桔梗、川芎、茯苓、枳壳、甘草）加减。表热宜辛凉解表。常用银翘散（银花、连翘、牛蒡子、薄荷、荆芥穗、淡豆鼓、桔梗、竹叶、甘草）加减。

2、里证

里证是病邪由表入里或内伤所引起的脏腑病证。一般性的机体防御反应多消失，即表证已解，而累及了脏腑，因此表现脏腑功能及代谢的严重障碍。多见于外感病的中期或极期。

证候：里证的病程一般较长，具有脏腑、气血的病理反映。因其范围较广，病情较重，症候较复杂，所以要注意结合脏腑辨证。但里证有寒、热、虚、实之分，辨证时必须首先分明。

里热证：表现为高热，耳、鼻、四肢俱温，口渴、口臭、气促、汗出；或有连声咳嗽，咳声宏大；或有咽喉肿胀，鼻流脓涕；大便干燥，尿液短赤，口色红燥，舌苔黄干，初起脉象洪数，后转沉数等。治宜清热降火解毒。

里寒证：表现为形寒怕冷，四肢俱凉，有的浑身颤抖，口有清涎，不渴，或有肠泻尿液清长，口色淡白或青黄，脉象沉迟等，治宜温中散寒。

里虚证：里虚的范围很广，气虚、血虚、阴虚、阳虚以及各脏腑功能不足，都可称为里虚，例如脾虚证，表现体弱身瘦，精神倦怠，食欲不振，便稀带水，肠音响亮，口色淡白无苔，舌软无力，脉象沉细。治宜健脾渗湿。

里实证：表现为肚腹胀满，大便燥结，尿液赤短，肠音低弱，或有出汗，口色红燥，舌苔黄厚，脉沉有力等。治宜攻下。方用大承气汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴）加味。

3、表证和里证的关系

疾病是发展变化的，表证和里证的发展转变规律，一般是由表向里传变，即由表入里。如外感病初起多属表证，若表证不解，就可内传入里，出现发热、口渴、饮食减少、便干、尿赤、舌苔黄，脉洪数等里证。

外感和内伤有时同时致病，既有表证，又有里证，或先有内伤，后受外感，这叫表里同病。表里同病的治则，一般是先解表后攻里，或既解表又攻里，但如病情紧急，例如便秘腹痛，则又不可拘泥，而须“急当救里”。一般认为，疾病由表入里，是病情加重的表现。

4、表里辨证要点

（1）辨证表里应掌握其特征。一般热性病主要应辨清是否伴有恶寒，口色是淡是红，舌苔是白是黄，脉象是浮是沉。发热恶寒、舌淡苔白，脉浮者属表证；发热不恶寒，舌红苔黄，脉沉（数）者，属里证。

（2）在辨证表里同时，还应注意是否有半表半里证。

（3）初病表证，继而出现里证，这就是应辨认表证已去或未去。

（4）凡病里证，继而出现表证，应辨别是否又得外感。