发热案三则

————兼议退热十四法

王某，女，21周岁，年2月12日来诊。主因低热伴肢体痉挛4月余来诊。

患者脑瘫病史，小脑受损，运动障碍，发育迟缓，身体羸瘦，不足30kg。

因外出受凉后，发热4个月不退，延中西医诊治俱不效，前医曾与服桂枝汤、竹叶石膏汤等。

现每日上午热势较重，37.8度左右，近5-6日调护不周而突发咳嗽，晨起明显，不恶寒，自汗盗汗，反酸腹胀，纳谷不佳，饮水亦觉胃部不适，口干口渴，二便尚调，肌张力高，颈项僵直不能自主控制，角弓反张，但神志尚清。舌色淡红，中部有些许浮苔，脉濡，沉按细弱略数。

析：本案患者素体气阴两虚，正气不足，感邪后前医误表，后又甘寒敛邪，故病迁延不愈。

今患者四肢僵急，角弓反张，自汗盗汗，口干口渴显是阴虚风动之象，调护不周复感外邪，咳嗽脉濡，是卫分之邪仍在。反酸腹胀，纳谷不佳，为胃气不足，宿食积滞。法以疏卫透邪、宣肺止咳、育阴补气，酌以消导。

疏方：

薄荷1g（后下）前胡6g杏仁9g浙贝母15g

苏梗6g青蒿3g鳖甲10g（先煎)白薇10g

地骨皮15g知母12g西洋参20g（单煎）

保和丸15g（包）生甘草3gX5付

服药一剂即热退，身静，反酸腹胀亦止，后用养阴补气和胃药善后。

方中前四味药直取赵绍琴方意，疏卫透邪，兼能宣降气机以止咳，加苏梗取其和胃调气兼能防诸药寒凉伤胃，其虽阴虚之体，然舌色淡红而未绛，恐久病阳气已伤，故稍加苏梗以护中州阳气，其余诸药无外乎扶正养阴和胃透邪之用。

虽吴鞠通有“阴虚欲痉者不可用青蒿鳖甲汤”之说，然其意在纯虚无邪，若此案之邪气仍在，专事养阴扶正岂无闭门留寇之嫌？而若汗表达邪势必伤阴耗气，其结果必定是越汗表气越虚，越易复感外邪。故养阴兼以透表，“在卫汗之可也”。

朱某，鲐背之年。年3月28日入院。主诉：间断发热2周，咳嗽咳痰1周。

患者2周前住院时无明显诱因出现发热，体温波动在36.4-37.3℃之间，多发生于午后及夜间，经抗感染及柴胡汤、青蒿鳖甲汤等治疗后未见明显好转。1周前受凉后出现咳嗽咳痰，痰黄量多。体温波动在37.0-38.5℃之间。

年3月28日查血常规示：白细胞3.4×/L，中性粒百分比56%，CRP：14.01mg/L。

胸片提示：两肺感染可能，左侧少许胸腔积液。

刻下：午后及夜间低热，咳嗽咳痰，痰黄量多，咽中不适。口干欲饮水，口中稍黏，小便自利，大便偏干。舌胖大而暗苔薄而少有剥脱，脉弦滑浮取弦细略数，左寸沉弱。查体：腹软无压痛。

诊断：1.社区获得性肺炎

2.支气管扩张

3.白细胞减少症

4.高血压3级很高危

5.陈旧性脑梗塞

析：本案患者午后及夜间身热不退，与阴分伏热、阳明热结、瘀血发热有相似之处。

但仔细辨之，其舌胖大，小便自利，非典型热伏阴分之舌瘦而红、小便短小、脉细数；

其低热而腹部柔软，非阳明热结之潮热、濈然汗出、脉沉实；

其口渴欲饮，非瘀血之但与漱水不欲咽或渴而不多饮。

故综合分析，当为陈士铎所言之心气不足，《辨证录》云：“心虚则火起心包而口渴。夫心与小肠为表里，水入心而心即移水于小肠，故小便自利也。”

心虚则生虚热，故欲饮水而灭热邪，但心气已虚，无力引水而救火，故水从其润下之性则直走小肠而见小便自利。

舌胖大，苔薄而剥，为气阴两虚之象；脉象左寸沉弱，更是心气不足之象。又因患者久病体弱而邪气乘虚入阴分，则午后及夜晚发热；按脉弦滑是素体仍有痰湿，复被外邪所扰故咳嗽咳痰仍在；舌暗则是久病入络又兼有血脉瘀滞之象。故以心气阴不足为主，以邪伏阴分及瘀血为辅。

法以补气养阴透邪、化痰祛湿活血，方以陈士铎清热散加减：

麦冬60g茯苓30g银柴胡24g桂枝9g

牡丹皮12g桃仁15g太子参30g鳖甲20g

地骨皮30g青蒿9g知母18g浙贝母30g

神曲20gX3付

二诊：年4月1日。服上方后，当日夜间即无发热，口干及咳嗽咳痰较前好转。现略觉喉中有痰，痰黏色白而难咳。头目不清，大便稍不成形。复查血常规示：白细胞4.4×/L，中性粒百分比58%，CRP：2.46mg/L。

处方如下：麦冬30g，茯苓15g，银柴胡24g，桂枝6g，丹皮12g，红花10g，太子参30g，浙贝母30g，海浮石30g，佩兰10g，山药30g，胆南星6g。4付。后患者症状较前明显好转，于年4月4日出院。

按：清热散为陈氏治心虚发热之方，其主治症状为“冬月伤寒，身热五六日不解，谵语声低，口渴欲饮，小便自利，安然欲卧”。发热、口渴欲饮及小便自利为其主证。

清热散，重用麦冬以补心气，兼养肺阴而润燥祛痰，并蕴陈氏补心生胃之意。合桂枝茯苓丸以化瘀血、行大便。加用青蒿鳖甲汤以透阴分之邪外出。用太子参、神曲以和胃安中，稍加浙贝母以增强化痰之效。

二诊时已无发热，唯有痰热未清，故加海浮石、胆南星等化痰清热。初诊因病人大便偏干而用桃仁，虽配合太子参、茯苓等安中健脾，但毕竟高年体弱，故二诊见大便不成形，故易桃仁为红花，并加山药以增强健脾助运之力。

余某，女，25岁。持重劳累后，夜间骤起发热，最高37.8℃，服用解热镇痛药，热退而头痛，自服川芎茶调散，头痛不减，热势渐增，复测37.6℃，渐至咽痛，咳嗽，咽干口渴，痰少而黏，脉浮细，舌淡嫩，苔薄腻，微有剥脱。

析：骤起发热，不恶寒，咽痛咽干，属风热外感，当疏风解表清热，化痰利咽止咳。疏验方银翘升降散。

蝉蜕12g僵蚕20g连翘12g薄荷9g钩藤12g荆芥9g桔梗12g苏叶18g枳壳12g黄芩9g牛蒡子9g生甘草12g木蝴蝶5g淡豆豉30gX3付

一服尽，自觉热从鼻孔从，续服余药，咳嗽大减，复测体温正常，后体温未再升高，三付尽则咽干咳痰缓解，自觉好转未再服药。

按：风热外袭，本有银翘散正治，但原方解表、清解、顺气之力不足，现在也不能做到“时时轻扬”，因此对于明显的发热、咽痛、咳嗽等症状，尚显轻巧。故加蝉蜕配僵蚕，解表退热，薄荷配钩藤，疏风止咳，君药取淡豆豉及僵蚕，一可清透，一可解毒。

评：发热为内科常见症状，按标准治疗当先分外感内伤，外感有风温、暑温、湿温、伏暑

秋燥、冬温、温疟，内伤有气血阴阳亏虚及痰湿、郁结、血瘀。若再往前推进，又有疾病的不同分别，普通感冒的发热，同大叶型肺炎的发热肯定不同，同麻疹、猩红热等传染性疾病的发热也不一样，至于血液疾病的发热、风湿性疾病的发热、甲状腺功能亢进等内分泌疾病的发热......很难一下说清。

如果按照《潜庵医话》那样，按照诊断学的目录，把发热完全按照感染、非感染等细分，添加进中药方剂和治法，恐怕仅有的药物又不能满足无限细分的西医病种。还是秦伯未先生说得好：

“我曾经和学习中医的西医同志们讨论中医的退热法，他们认为，中、西医的退热方法各有所长，但中医的方法比较多，使用同样的方法时，中医方剂的作用也比较全面。例如发汗退热法，在西医临床应用范围较小，常用于一般的伤风感冒，对其他高热疾病偶尔用作减轻症状的办法，于病程无多大影响。而中医的应用范围甚广，不仅能改善症状，并且可以缩短疗程，不作为一般高热的姑息疗法。还认为，发热的后期患者多数体力衰弱，中、西医均采取支持疗法，但中医的支持疗法兼有治本作用，能使维持体力的同时，病理上也得到好转。”

所以在坚持辨病辨证基础上，秦老总结出退热十四法，颇有执简驭繁的作用。包括文中提到的三则医案，也在大的框架里面。

十四法包括：发汗退热法，调和营卫退热法、清气退热法、通便退热法、催吐退热法、和解退热法、表里双解退热法、清化退热法、清营解毒退热法、舒郁退热法、祛瘀退热法、消导退热法、截疟退热法、滋补退热法。

有些治法的概念是很狭窄的，比如调和营卫法特指桂枝类方，与辛温发汗不同，调和营卫是增强本身功能来祛邪外出，宜于体弱邪轻的患者。如果对一般伤风发热证，放弃发汗而强调调和营卫，也是不惬当的。

清气退热法特指白虎类方、黄连解毒汤，两者尚有甘寒和苦寒的差别，后者一般用于发热后期，出现心烦、错语等症。

有些治法的内涵是很丰富的，比如发汗退热法，实际已经包含了感冒的所有方剂。甚至根据温热性质的外邪变化，根据多种伴有发热的疾病的性质，囊括了半部温病学的内容。

如疟腮的耳前后漫肿疼痛，乳蛾的咽喉红肿，咽饮梗痛，赤眼的目红，迎风流泪，牙痈的牙断肿痛化脓等，都有不同程度的发热。治疗时由于发病的部位和症状之特殊，在辛凉解表的基础上分别使用了柴胡葛根汤、甘橘射干汤、洗汗散和泻黄散等。

此三案中，主要用到的治法是发汗、清解、祛瘀、消导及滋补，一案抓久病腹胀、肌张力高、苔剥，主以消导、解表、养阴，二案抓午后及夜晚发热、咳痰舌暗，主以养阴、祛瘀、清解。三案抓咽干咽痛，主以发汗、清解，故难得取得如此捷效。

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