发热一证,临床多见,然因其病因病机各异,故疑难之证亦多。笔者在跟随牛元起教授临床学习过程中见其诊治疑难发热者多例,获益良多。现择2例,并探讨其诊疗思路。

案一

张某,女,58岁。

患者发热40余日不退,曾住院治疗，因考虑为感染所致,先后使用多种抗生素、糖皮质激素,但身热不降。后考虑药源性发热,停药观察,仍无改善,遂求治于中医。

刻见:上午低热,午后热势渐重,晚饭后体温达39℃以上;不思饮食,大便尚可,小便黄少,乏力,终日卧床，舌红,苔黄腻,脉细滑。经询问,患者此前由福建归返,随即发病。

究其病状,结合病史,当属湿热蕴郁,不得宣泄,少阳枢机不利之候,拟以疏利与宣透为治。

处方:青蒿15g,黄芩10g,陈皮10g,半夏10g,淡豆豉10g,竹茹10g,枳壳10g,芦根30g,薄荷6g,荷叶6g,神曲10g,滑石10g,甘草6g。煎汤,分2次服。嘱服药当晚若热势渐退,即可连服3剂。

复诊:药后身有微汗,当晚体温高峰较降低1℃以上;服药第2日起身热即退,饮食随之改善;舌苔白微腻,脉细。乃于原方去青蒿、薄荷、豆豉、神曲,加白蔻仁10g、佩兰10g、焦谷芽15g、焦神曲10g,善其后。

案二

李某,女,63岁。

1月前,因胆石性胆囊炎行手术,术后脘腹胀满无明显好转,医院就诊。刻下症见:午后发热,体温在38℃左右;脘腹胀满,纳欲呆滞,食后胀满感尤为明显,时时引息为快;口干口苦,大便不畅;舌淡红,苔黄厚略燥,脉滑略数。

证属中焦气机失常,肝胆湿热不得泄越;治以清热利湿、消导通降。

处方:青蒿15g,黄芩10g,陈皮10g,半夏10g,枳壳20g,竹茹10g,金钱草30g,炒莱菔子30g,鸡内金15g,大黄(先)6g、瓜蒌仁15g。3剂。

嘱患者若大便难,则大黄后下;若大便已通,大黄可同煎或减量。

复诊:服药3剂,身热即退;脘腹满胀感已大减,纳食增,大便通畅;舌苔薄腻微黄,脉滑。原方去青蒿、金钱草,加砂仁、焦神曲,嘱继服1周。

按：两案同属发热,时日相近,均以蒿芩清胆汤加减收功。

案一患者自闽返津后旋即发病,历经月余,热势缠绵,朝轻暮重,舌苔黄腻,考虑其先在南方感受湿热之气,北上返津后正值秋风肃杀,腠理转密,湿热不能随汗外泄,蕴郁于内,枢机不利而为病。其症虽似伏暑,但毕竟病邪蕴伏时间较短,复因秋风束邪,故以疏利少阳为主,合用宣散透达之品投治。

案二本为胆囊疾患,经手术治疗,邪已衰其大半。但因手术创伤,肝胆疏泄失司,扰乱中焦气机,则胃失津液不足,《金匮要略》麦门冬汤中麦冬用量较大,原方主治“火逆上气,咽喉不利”。患者虽未见原文所述症状,却见津液不足之症,亦用麦冬以养津液,二诊时患者舌苔转润,即去麦冬,症愈即去其药。

方中用枇杷叶——取其轻宣肺痹以止气逆,宗吴鞠通“宣痹汤(上焦)”法,宣上焦清阳郁。患者服一诊方后,嗳气及泛吐清水、流清涕均止,可见临证用药必遵经方规范,药与证对,方能效如桴鼓。

回顾本案治疗过程,笔者体会到,经方疗效卓著,但临床运用必药、证丝丝入扣,方能“神明变化出乎规矩之外,而仍不离乎规矩之中,所谓从心所欲不逾矩”。另外,诊者必须熟悉经典方证,临证用经方才能由证及方,游刃有余。

[1]牛子长,牛元起.牛元起辨治发热案2则[J].上海中医药杂志,,43(08):12+14.