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选自中华检验医学杂志,,40(06)

糖化白蛋白(glycatedalbumin，GA)是葡萄糖与血浆白蛋白发生非酶糖化反应的产物，反映糖尿病患者过去2～3周的平均血糖水平[1]。近年来，糖化白蛋白逐渐受到研究者及临床的重视；与糖化血清蛋白相比不受血液中蛋白浓度、胆红素、乳糜和低分子物质等的影响，被用来辅助诊断贫血、妊娠、血红蛋白代谢异常患者体内真实血糖水平。因此，糖化白蛋白有望成为今后糖尿病监测的重要指标。

糖化白蛋白的检测方法包括比色法、色谱分析法、免疫分析法、酶法等。比色法的特异性差，而且容易受到尿酸、脂血等的干扰[2]；色谱分析法耗时长，不能满足大量的临床样本测定[3]；免疫分析法需要考虑到抗体特异性以及抗体的化学位阻效应[4]。所以目前临床检测广泛应用的是酶法。酶法应用白蛋白特异的蛋白酶使糖化白蛋白生成糖化氨基酸，在氨基酸氧化酶的作用下糖化氨基酸分解产生双氧水，双氧水在过氧化物酶的作用下定量地变换成色素，通过测定此色素的吸光度从而定量糖化白蛋白生成的糖化氨基酸。其次，用溴甲酚紫或溴甲酚绿试剂测定血清或血浆中白蛋白的量，最终通过公式计算得出GA%。

目前，国内GA检测试剂盒较多，各厂家对血清的处理方法并不统一，经前期调研发现，有些厂家并没有消除内源性糖化氨基酸这一步骤。而且各厂家GA的单位也不一致，有些厂家采用g/dl、g/L，有的厂家则采用μmol/L。各试剂之间的差异可能会导致错误的医学决定，因此本研究评价了六种主流GA试剂的主要分析性能并对五种国产GA试剂与进口GA试剂进行了方法学比对。

对象与方法

一、对象

1．精密度验证混合血清：

选取3份GA%浓度约为13%，年龄性别相近的临床患者剩余血清混合(排除肝肾、免疫、内分泌、肿瘤等疾病)，制备浓度约为13%的混合血清，分装20份于－20℃冻存，用于精密度实验。另一水平精密度验证物质为主校准品B，GA%浓度约为33.4%。

2．正确度验证血清：

日本标准化委员会(ReCCS)提供的糖化白蛋白标准物质JCCRM－1HH。

3．干扰试验：

收集健康人混合血清(GA%约为14%)用于干扰实验。

4．线性范围评价：

在临床上，糖化白蛋白以GA%的形式报告，GA%＝GA/Alb×%(各厂家公式系数略有不同)。将主校准品A(GA：0.g/L，GA%：13.6%)和C(GA：3.15g/L，GA%：63.9%)以及生理盐水按一定体积比配制成不同浓度梯度的混合样品，用于评价GA(非GA%)的线性范围。

5．稀释实验：

收集高GA%浓度患者混合血清(约30%)，用于稀释试验。

6．比对血清：

选取年1月门诊患者剩余血清份，其中50份标本来自确诊为2型糖尿病的患者(无其他基础疾病)，用于六种GA试剂比对以及判断GA%异常符合率初步评估。

7．参考范围验证血清：

参考EP28－A3C文件[5]，从年1月至2月查体人群中选取肝肾功能、血常规和尿常规正常的表观健康人群名，其中男89名，女33名。年龄在23～81岁，用于参考区间验证。

二、主要仪器与试剂

1．仪器：

OlympusAU全自动生化分析仪。

2．试剂：

北京九强、北京利德曼、宁波美康、北京豪迈、四川迈克、旭化成制药株式会社生产的糖化白蛋白试剂盒(分别标为试剂A、B、C、D、E、F)及其配套校准品。旭化成制药株式会社生产的糖化白蛋白主校准品A、B、C，其GA%认证值分别为13.6%、33.4%、63.9%。希森美康株式会社生产的干扰物(其中游离胆红素mg/dl；结合胆红素mg/dl；溶血血红蛋白50g/dl；乳糜浊度FTU)。日本标准化委员会(ReCCS)提供的糖化白蛋白标准物质JCCRM－1(认证值：31.1%)。

三、方法

1．仪器校准：

配制校准品前用分析天平校准加样枪。采用配套校准品进行校准。实际测定部分患者血清以保证操作熟练及仪器稳定；方法评价期间每日测定各试剂配套质控品，判断是否在控。

2．精密度评价：

依据EP15－A文件[6]所提供方案，用6种试剂分别测定GA%约为13%的混合血清(1水平精密度样本)和GA%约为33.4%的主校准品B(2水平精密度样本)。连续测定5d，每天测定4次。计算GA%两个水平的重复度(repeatability)和实验室内不精密度(within－laboratoryCV)，分别用sr和s1来表示，确认其精密度范围是否与厂商标注的精密度符合，由于目前尚未规定糖化白蛋白精密度控制指标，故以基于生物学变异的精密度质量规范(2.6%)为质量目标[7]，将测定的精密度与质量目标进行比较，以确保试验结果可接受的医学实用性。

重复度＝sr/×%，实验室内不精密度＝s1/×%

D：测试总天数；

n：每天重复次数；

xdi：第d天第i次的测定结果；

：第d天的平均值；

：所有数据的平均值。

3．正确度验证：

用6种试剂分别测定JCCRM－1HH，JCCRM目前具有最高的可溯源性，由同位素稀释质谱法(ID/MS)赋值，认证值为31.1%；计算测定值与认证值的平均百分偏倚，正确度＝(测定值－认证值)/认证值×%，以小于1/2允许总误差(±5%)为判断标准，以确保试验结果的正确度。

4．干扰试验：

参考EP07－P文件[8]提供的方案进行部分调整后，配制干扰物，加入到混合血清中，制成含特定量干扰物的GA干扰血清。干扰血清结合胆红素的终浓度分别为2.04、4.08、6.12、8.16、10.2、12.24、14.28、16.32、18.36、20.4(mg/dl)；游离胆红素的终浓度分别为2.07、4.14、6.21、8.28、10.35、12.42、14.49、16.56、18.63、20.7(mg/dl)；Hb终浓度分别为0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5、4.0、4.5、5.0(g/dl)；乳糜浊度分别为、、、、、、、1、、0(FTU)；用6种试剂分别测定含不同量干扰物的干扰血清各3次，求均值，计算添加干扰物后与干扰物为0时的百分偏差(Bias%)，Bias%＝(添加干扰物后测定值－未添加干扰物测定值)/未添加干扰物测定值×%。以超过±10%为标准判断是否存在干扰。

5．线性试验：

将主校准品A(L)和主校准品C(H)以及生理盐水(S)按0.1L：0.9S、0.3L：0.7S、0.6L：0.4S、0.2H：0.8S、0.4H：0.6S、0.7H：0.3S、0.9H：0.1S配制成7个浓度梯度的混合样本。其预期浓度按照公式X＝(CL×VL或CH×VH)/(VL＋VS或VH＋VS)计算。6种GA试剂对混合血清按浓度从低到高各测定3次，记录测定结果。按照EP6－A文件[9]提供的方案初步检查数据，检查离群值，判断重复性，之后进行多元线性回归，将结果分别拟合1次、2次、3次多项式并绘制散点图进行评价。以基于生物学变异的允许总误差(7.2%)为评价标准[7]。

6．稀释试验：

用6种试剂分别测定高值混合血清的原倍及2倍稀释样本，稀释液使用生理盐水。各测定3遍，计算回收率，回收率＝稀释后测定结果/预期值×%。以±10%为可接受范围。

7．与进口F试剂比对试验：

比对血清分别用6种GA试剂进行测定。参考EP9－A2文件[10]提供的方案，分别以进口F试剂的测定结果为X，以5种国产试剂的测定结果分别为Y，绘制散点图，目测评价，显示回归方程Y＝A＋BX，同时计算5种国产GA试剂与进口F试剂检测结果的平均绝对偏倚(Bias%)。

8．参考范围验证：

测定份标本验证血清中GA%，参考CLSIC28－A3文件验证GA%的参考区间。应用SPSS软件对数据进行正态性检验，初步评估建立的参考范围；以差异≤15%为标准比较评估的参考范围是否与实际说明书提供的参考范围相符。

9．一致率比较：

5种国产试剂与进口F试剂一致率的比较，为比较5种国产试剂与进口F试剂判定患者GA%结果异常的一致性，将比对试验中例患者的检测结果，分别按照各试剂提供的参考范围以及本室初步评估建立的参考范围上限为标准，高于标准为阳性，低于标准为阴性，将患者结果判为阳性或阴性，比较5种国产试剂与进口F试剂的一致率，并进行Kappa一致性检验，以Kappa值≥0.75表示两者一致性为优。Kappa＝(P0－Pe)/(1－Pe)，其中Po为实际一致率，Pe为理论一致率，P0＝(a＋d)/n，Pe＝[(a＋b)(a＋c)＋(c＋d)(b＋d)]/n2(a、b、c、d分别代表四格表中的格子数)。

结果

一、精密度试验

结果见表1。6种试剂的精密度均小于基于生物学变异的精密度质量规范(2.6%)，变异小，可满足临床应用。

表1

六种糖化白蛋白酶法试剂的精密度

二、正确度验证

A～F6种试剂测定JCCRM－1HH的均值与认证值的平均百分偏倚分别为－11.3%、4.8%、－19.3%、－19.2%、7.1%、3.7%。以小于1/2允许总误差(±5%)为判断标准，试剂B和F测定结果的平均百分偏倚在允许范围内，其余试剂的百分偏倚均超出可接受范围，准确度不佳。

三、干扰试验

结果见图1，横坐标为干扰物的浓度，纵坐标为结果的偏倚率，以±10%为判断标准。六种试剂抗乳糜干扰能力良好，其中试剂E、F抗胆红素干扰性能最佳。试验浓度内的四种干扰物(胆红素C≤18.36mg/dl，胆红素F≤16.56mg/dl，Hb≤3.5g/L，乳糜≤0FTU)对试剂A无干扰；试验浓度内的四种干扰物(胆红素C≤8.16mg/dl，胆红素F≤6.21mg/dl，Hb≤5g/L，乳糜≤0FTU)对试剂B无干扰；试验浓度内的四种干扰物(胆红素C≤12.24mg/dl，胆红素F≤14.49mg/dl，Hb≤4.5g/L，乳糜≤0FTU)对试剂C无干扰；试验浓度内的四种干扰物(胆红素C≤16.32mg/dl，胆红素F≤16.56mg/dl，Hb≤4.0g/L，乳糜≤0FTU)对试剂D无干扰；试验浓度内的四种干扰物(胆红素C≤20.40mg/dl，胆红素F≤20.70mg/dl，Hb≤1.50g/L，乳糜≤0FTU)对试剂E无干扰；试验浓度内的四种干扰物(胆红素C≤20.40mg/dl，胆红素F≤20.70mg/dl，Hb≤1.50g/L，乳糜≤0FTU)对试剂F无干扰。

图1

不同浓度干扰物对GA检测的偏差影响

四、线性试验

试剂A～F的预期值与实测值散点图如图2所示。试剂A～F评价的样本浓度范围分别为0.～2.g/dl、0.～2.g/dl、21.～.μmol、0.～1.g/dl、0.～21.g/L、0.～2.g/dl，GA的预期值与实际值无明显离群值，最佳拟合方程为一次多项式。其相关系数(r)在0.～1.之间，预期值与实际值的平均绝对偏差分别为5.8%、8.2%、11.6%、10.7%、2.6%、2.0%，故试剂A、E、F在GA浓度分别为0.～2.g/dl、0.～21.g/L、0.～2.g/dl之间的线性范围良好。试剂B、C、D在评价范围内多点的偏差大于可接受范围。

图2

6种糖化白蛋白酶法试剂的线性评价

五、稀释试验

将高值样本稀释后上机检测，根据实际检测值和理论值计算回收率(回收率＝检测值/理论值*%)，六种试剂的平均回收率为98.9%～.9%，A～F的回收率分别为.4%、.9%、.7%、.1%、99.1%、98.9%。

六、5种国产试剂与进口试剂比对结果

见图3。相关系数r在0.～0.之间，其中试剂E与F的相关性最好。试剂A～E与F检测GA%结果的平均绝对偏倚分别为10.4%、7.0%、8.3%、9.2%、10.0%。

图3

5种国产糖化白蛋白酶法试剂与进口试剂比对结果

七、参考范围验证

对A、B、C、D、E、F试剂的测定结果进行K－S正态分布检验，结果显示Z值分别为1.、0.、0.、0.、0.、0.，双侧P值分别为0.、0.、0.、0.、0.、0.，提示GA%水平在本研究人群中呈正态分布。以x±2SD作为各试剂初步评估建立的参考范围，列于表3，根据是否超过原参考范围±15%为限，试剂A和试剂E初步评估建立参考范围的上下限超出可接受范围，其余4种试剂初步评估建立的参考范围与说明书提供的参考范围无明显差异。

表2

6种糖化白蛋白酶法试剂的参考范围验证结果

表3

5种国产糖化白蛋白酶法试剂与进口试剂判定异常GA%结果比较

八、一致率比较

A～E5种国产试剂与试剂F的一致率比较：以厂商说明书提供的参考范围为标准，A～E与F的一致率和Kappa值分别为90%(Kappa＝0.，P0.)、96.9%(Kappa＝0.，P0.)、91.5%(Kappa＝0.，P0.)、88.5%(Kappa＝0.，P0.)、93.1%(Kappa＝0.，P0.)。以本室临床初步评估建立的参考范围为标准，其一致率和Kappa值分别提高至%(Kappa＝1.，P0.)、%(Kappa＝1.，P0.)、%(Kappa＝1.，P0.)、96.2%(Kappa＝0.，P0.)、97.7%(Kappa＝0.，P0.)。A～E与F判定GA%异常的符合情况见表3。若5种国产试剂均采用本室临床初步评估建立的参考范围上限重新评估，一致性显著升高。

讨论

目前，HbA1c是国际上监测长期血糖控制的金指标。但是HbA1c的测定结果仍然受多种因素的影响：多种血红蛋白病[11]；妊娠[12]；红细胞病理性改变[13]等。若将糖化白蛋白纳入糖尿病的诊断标准，势必会提高糖尿病患者的筛查、诊断、监测和治疗水平。但在这之前先要解决GA结果标准化的问题并实现各厂家试剂测定结果的一致化。糖化血红蛋白就是在美国糖化血红蛋白教育计划(NGSP)解决了其结果标准化的问题之后才被ADA采纳为糖尿病的诊断标准和治疗监测指标。虽然酶法试剂盒操作简便，适用于临床分析，但是其结果的准确性和一致性尚未得到验证。迄今为止，国内尚未建立公认的糖化白蛋白参考方法，酶法糖化白蛋白检测结果缺乏可溯源的参考测量程序。本室参考CLSI文件进行部分调整后，对国内常见的6种糖化白蛋白试剂的精密度、正确度、线性范围、抗干扰能力等性能进行了评估，并对6种GA试剂的测定结果进行了比对。

结果显示，6种糖化白蛋白试剂的精密度良好。GA%是计算项目，其检测包括两个平行项目，分别是糖化白蛋白和白蛋白的测定。有些厂家的试剂盒说明书列出了糖化白蛋白、白蛋白、GA%各自的精密度，有些厂家只列出GA%的精密度。从结果中还可以看出同一试剂检测同一份样本时其GA%的总CV均低于GA的总CV，这一点和文献报道的是一致的[14]。总体来说，本实验室验证的六家GA试剂精密度良好。

糖化白蛋白目前既无参考测量程序，也无国际公认的有证参考物质。通过测定ReCCS提供的糖化白蛋白标准物质JCCRM－1HH进行正确度验证试验，结果偏差较大。由于ReCCS提供的糖化白蛋白标准物质量很珍贵，故只测定了其中一个高值水平的标准物质，所以此次正确度验证还是存在一定的局限性。6种试剂抗干扰能力良好。试剂C受Hb正干扰而其余5种试剂受Hb负干扰，我们怀疑是试剂成分不同引起的，与另外5种试剂成分相比，宁波美康的糖化白蛋白试剂1、2的成分中多出了一种叫做2－甲基－4异噻唑啉－3－酮的物质，该物质主要作用是杀菌，目前还没有研究表明其在Hb的存在下是否会影响GA的检测。

方法学比对中，由于试剂F出现最早，在国际市场占有率高。而且本实验室临床常规测定糖化白蛋白应用的就是试剂F，根据EP文件的推荐，可将实验室现行方法作为比较方法，故将5种国产试剂A～E与试剂F进行比对。国产试剂与试剂F比对结果显示，试剂E与F测定GA%的相关性最好。由于GA基于生物学变异的允许总误差为7.2%，试剂A～E与试剂F测定GA%的平均百分偏差为7.0%～10.4%，仅试剂B与F比对的结果偏差在可接受范围之内。所以几种GA试剂结果并不等效。临床应用中结果不可比。

本研究缺乏对糖化白蛋白性能分析的统一标准，准确性有待提高。要保证糖化白蛋白检验结果准确，最有效手段就是建立和保证检验结果的溯源性，即建立糖化白蛋白参考测量程序，并根据每个实验室的情况建立新的参考范围，有利于增加阳性判读的准确性。目前，ReCCS建立了GA的参考方法，西方国家及中国在实现GA标准化方面尚未有突破性进展，因此，我国GA参考系统的建立仍有很长的路要走。

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