在泳池里学游泳，

在临床上学经方。

——尤虎

如果尽可能只开伤寒金匮中的经方，

遇到各类病人怎么办？

国医大师李佃贵教授医案

患者：曹×，女，52岁。

初诊：年1月6日。

主诉：间断呕吐3个月。

现病史：患者于3个月前无明显诱因出现呕吐，伴进食后哽咽感，呈进行性加重，曾在当地社区诊所口服中药治疗（具体不详)，病情改善不明显，2个月前医院查电子胃镜示：贲门胃体小弯前侧后壁可见溃疡状新生物，边缘隆起，边界清楚，病变长5~6cm，上界至齿状线1cm。病理示：腺癌。

住院予以患者入院后给予LFP方案化疗1个疗程，期间结合钺–腔内放疗cGy/6次，并配合应用抑酸、止吐治疗。

患者呕吐症状缓解，仍时有呕吐，且自觉胸骨后烧灼痛，胃脘部胀痛，纳呆、乏力，抵触西医治疗，拟接受中医药治疗，遂慕名来我院门诊就诊。

现患者时有呕吐，伴胸骨后烧灼痛，胃脘部胀痛，乏力、纳呆，口干、口苦，畏寒，二便尚调。

舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。

二诊：年1月26日。

服用上药20剂后，患者呕吐症状明显好转，仍觉胸骨后及胃脘部疼痛感，纳食增加，口干、口苦、畏寒等症状减轻，二便尚调。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。

三诊：年2月25日。

患者呕吐症状消失，饮食不节或情志不畅后胸骨后及胃脘部隐痛不适，一般状况尚可，后加减服用中药2年余，半年复查胃镜一次，一般状况良好。

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一、病机分析

热实（虚）冲。

气虚：胃癌放化疗后；纳呆；乏力；

阴虚：口干；

湿：苔厚腻；

热：胸骨后烧灼痛；口苦；苔黄；

寒：畏寒；

滞：间断呕吐；胃脘部胀痛；脉弦；情志不畅后胸骨后及胃脘部隐痛不适（三诊）

瘀：舌质暗红；胸骨后及胃脘部疼痛感（二诊）；

积：电子胃镜示：贲门胃体小弯前侧后壁可见溃疡状新生物，边缘隆起，边界清楚，病变长5-6cm，上界至齿状线1cm；病理示：腺癌；脉滑；饮食不节后胸骨后及胃脘部隐痛不适（三诊）。

二、方证分析

经方

1、原文：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（）

黄连汤：黄连、炙甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣。

2、原文：发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

栀子豉汤：栀子、淡豆豉。

3、原文：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。（附方）

《外台》茯苓饮：茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜。

4、原文：伤寒，发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。（）

旋覆代赭汤：旋覆花、人参、生姜、代赭石、大枣、炙甘草、半夏。

5、少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散：甘草、枳壳、柴胡、芍药。

6、原文：五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄?虫丸主之。（第六18）

大黄?虫丸：大黄、黄芩、甘草、桃仁、苦杏仁、白芍、生地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、土鳖虫。

选药：大黄、黄芩、甘草、桃仁、白芍、生地黄、土鳖虫。

减药：苦杏仁无咳嗽表现，且已有旋覆花、代赭石降气；干漆、虻虫、蛴螬以上药物药房不常备；水蛭破血较强。

时方

1、清·吴仪洛《成方切用》：（又名茱连丸）治肝胆郁火，左胁作痛，或胸胁痛不可忍，吞酸吐酸，筋疝痞结，酒湿发黄。（肝火盛则胁筋疝但得）黄连（六两姜汁炒）、吴茱萸（一两盐水泡），水丸。

左金丸：黄连、吴茱萸。

2、《宋·太平惠民和剂局方》：治产后心腹痛欲死，百药不效，服此顿愈。

失笑散：蒲黄、五灵脂。

3、《太平圣惠方》录自《袖珍方》卷二：“热厥心痛，或作或止，久不愈者。”

金铃子散：川楝子、延胡索。

4、止痉散：止痛；抗癌；防复发；防转移。

止痉散：全蝎、蜈蚣。

5、陈修园《时方歌括》：“心口痛，服诸药不效者，亦属气痛”。

百合乌药汤：百合、乌药。

三、综合处方结论

热实（虚）冲。

气虚：胃癌放化疗后；纳呆；乏力。

——人参、白术、炙甘草、大枣。

阴虚：口干。

——百合。

湿：苔厚腻。

——生姜、干姜、半夏。

热：胸骨后烧灼痛；口苦；苔黄。

——黄连、栀子、大黄、黄芩。

寒：畏寒。

——桂枝。

滞：间断呕吐；胃脘部胀痛；脉弦；情志不畅后胸骨后及胃脘部隐痛不适（三诊）。

——吴茱萸、柴胡、枳壳、橘皮、川楝子、旋覆花、代赭石、乌药。

瘀：舌质暗红；胸骨后及胃脘部疼痛感（二诊）。

——白芍、蒲黄、延胡索、桃仁。

积：电子胃镜示：贲门胃体小弯前侧后壁可见溃疡状新生物，边缘隆起，边界清楚，病变长5-6cm，上界至齿状线1cm；病理示：腺癌；脉滑；饮食不节后胸骨后及胃脘部隐痛不适（三诊）。

——五灵脂、淡豆豉、茯苓、土鳖虫、全蝎、蜈蚣。

注：人参畏五灵脂，故可酌情使用。

四、国医大师李佃贵教授处方思路

诊断：呕吐病（浊毒内蕴证)。

治法：化浊解毒，和胃降逆。

方名：化浊解毒2号方。

处方：白花蛇舌草15g、半边莲15g、半枝莲15g、姜半夏9g、黄连12g、炒白术9g、炒鸡内金15g、代赭石30g、旋覆花15g、延胡索15g、白芷12g、三七粉4g（冲服)、川牛膝15g、泽泻9g、全蝎9g、蜈蚣2条。

20剂，水煎服。

医嘱：清淡饮食，少量多餐，忌辛辣油腻之品，条畅情志。

二诊：年1月26日。

服用上药20剂后，患者呕吐症状明显好转，仍觉胸骨后及胃脘部疼痛感，纳食增加，口干、口苦、畏寒等症状减轻，二便尚调。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。

方名：化浊解毒2号方加减。

处方：白花蛇舌草15g、半边莲15g、半枝莲15g、姜半夏9g、黄连12g、炒白术9g、炒鸡内金15g、代赭石30g、旋覆花15g、延胡索20g、白芷12g、三七粉4g（冲服)、全蝎9g、蜈蚣2条。

30剂，水煎服。

三诊：年2月25日。

患者呕吐症状消失，饮食不节或情志不畅后胸骨后及胃脘部隐痛不适，一般状况尚可，后加减服用中药2年余，半年复查胃镜一次，一般状况良好。

原按：胃癌在中医中可以分为肝胃不和、脾胃虚寒、浊毒内蕴、胃热伤阴、气血双亏、痰湿蕴结等多种类型，但是在实际应用中往往不是单一证型单纯出现，而是几种证型并存或是虚实并见，寒热错杂，因此临床治疗时应去伪存真，辨清证型虚实寒热，四诊合参，以对患者做出正确的诊断治疗。

本例患者病例特点比较典型，以呕吐及胸骨后及胃脘部疼痛为主要症状，患者浊毒内蕴久之导致正气亏虚，致正虚邪实之证，正气存内邪不可干，因此一方面活血化瘀消瘤以祛邪，另一方面益气健脾以扶正，攻补兼施，既能使邪气外出，又能不使患者正气益虚而加重，且能促使邪气透发。调整机体整体状态，阴阳平衡，患者应用后病情明显好转，未发生正虚邪恋等证。

值得一提的是本患者是典型的真寒假热，虽有畏寒症状，但舌脉均为浊毒内蕴之象，是因为浊毒内阻，清阳不能敷布所致，而不是真正的阳虚证，所以临床辨证一定要慎之又慎,方能取得满意疗效。

五、用经方思维解读国医大师处方思路

气虚：胃癌放化疗后；纳呆；乏力。

——人参、白术、炙甘草、大枣。

——炒白术。

阴虚：口干。

——百合。

湿：苔厚腻。

——生姜、干姜、半夏。

——姜半夏、泽泻、白芷。

热：胸骨后烧灼痛；口苦；苔黄。

——黄连、栀子、大黄、黄芩。

——黄连。

寒：畏寒。

——桂枝。

滞：间断呕吐；胃脘部胀痛；脉弦；情志不畅后胸骨后及胃脘部隐痛不适（三诊）。

——吴茱萸、柴胡、枳壳、橘皮、川楝子、旋覆花、代赭石、乌药。

——代赭石、旋覆花。

瘀：舌质暗红；胸骨后及胃脘部疼痛感（二诊）。

——白芍、蒲黄、延胡索、桃仁、川芎。

——延胡索（二诊加量）、三七粉、川牛膝。

积：电子胃镜示：贲门胃体小弯前侧后壁可见溃疡状新生物，边缘隆起，边界清楚，病变长5-6cm，上界至齿状线1cm；病理示：腺癌；脉滑；饮食不节后胸骨后及胃脘部隐痛不适（三诊）。

——五灵脂、淡豆豉、茯苓、土鳖虫、全蝎、蜈蚣。

——白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、炒鸡内金、全蝎、蜈蚣。

注：人参畏五灵脂，故可酌情使用。

学习散打，拒绝花架。

苦练内功，专注实战。

——尤虎