1.何为阴阳

阴阳属中国古代哲学的一对范畴，是对自然界相互关联的某些事物、对象其对立双方属性的概括。如《内经》所述：万物负阴而抱阳，阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。天为阳，地为阴，日为阳，月为阴，其合之于人，则腰以上为天，腰以下为地，故天为阳，地为阴，故足之十二经脉，以应为十二月，月生于水，故在下者为阴；手之十指，以应十日，日主火，故在上者为阳。夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴。言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。言人身之脏腑中阴阳，则脏者为阴，腑者为阳，肝、心、脾、肺、肾五脏皆为阴，胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳。阴中有阳，阳中有阴。故背为阳，阳中之阳，心也。背为阳，阳中之阴，肺也；腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也；腹为阴，阴中之至阴，脾也。人与自然相参，处处蕴含阴阳之理，中医临证，不辨阴阳，何以为医？

2.为何要首辨阴阳

《内经》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本，本于阴阳！阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝！阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。寒极生热，热极生寒；寒气生浊，热气生清；清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生从胀，此阴阳反作，病之逆从也”；“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒。重寒则热，重热则寒。寒伤形，热伤气。气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也，先肿而后痛者，形伤气也。风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻”。

自古以来，阴阳为八纲之首，人体致病机理悉数渗透其中，中医临证，必当首辨阴阳！如《洞天奥旨·疮疡阴阳论》中：“疮疡最要分辨阴阳，阴阳不明，动手即错”，早已印证了首辨阴阳在皮外科中的重要性！再者有《内经》云“善诊者，察色按脉，先别阴阳！审清浊而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。以治无过，以诊则不失矣”。阴阳不辨，动手即错，首辨阴阳当作为中医临证必备思维！

3.何为以脉为先

脉乃气血之先见，脉为气口，脉随气变，百病生焉，而欲知病原，当凭脉辨！人体之脉可反映全身脏腑、气、血、精、津、液等生理属性，同时也蕴含着人体之中夹杂的风、寒、湿、燥、火、热、痰、瘀等病理因素，总归起来，这些生理病理最终反映了人体最根本的阴阳属性！首辨阴阳，当以脉为先！脉理不明，如何成为一个合格的中医？不明脉理，更不可能成为一个高明的中医！

自古以来，脉诊一直是中医临床极其重要的技术。从古至今，四诊医籍数脉诊最多，《宋元明清医籍年表》载录诊法书籍种，其中以脉诀、脉法、脉鉴、脉经、脉灯、脉义以及三指禅等作书名的脉书88种，占73.33%，还有部分脉诊与其他诊法合编的著作，显然脉诊是诊法著作中最被重视的内容。自古以来，脉诊就是衡量一个中医师临床技术水平高低的重要标准！尽管历史上对脉诊的评价不一，部分医家并不看重脉诊的价值，但不可否认，脉诊技术代有高手出现，脉诊在他们的医疗实践中发挥了重要的作用。医院赵文魁认为“察舌观色，重在脉象，病状万千，终当以脉定夺”。现代天津名医邢锡波也指出:“脉诊是临床辨证的圭臬，为立法用药的准则”“任何疾病的转变过程，多先有脉象变化，然后始有症状发生”。又如《详谈新论二十八脉》一书郭博信在代序中大声疾呼“昧于脉诊，医道之大。况且北方群众旧称看病为“看脉”,(清)皇宫御医亦主要运用脉诊进行诊病。即使近数十年，国内外也有为数不多但客观实在地运用脉诊技术诊病而发挥重要作用的业者。

国医大师李时懋曾有体会，通过反复的学习和应用《伤寒论》，他有个明显的感觉，倘若理解了某一方证的脉象，也就悟透了该方证的病机，运用起来就比较有把握，比较灵活，也能够适当化裁、融会贯通，并推广其应用范围。.假如对某个方证的脉理解不透，用起来也就生涩死板，且心中没底。《内经》和《难经》奠定了中医的理论体系构架，而张仲景建立了中医辨证论治这一体系的巍峨大厦。欲潮本求源，就必须悟透张仲最是如何创立和运用这一辨证论治体系的，并从中获得启迪。李时懋曾指出:“仲景把脉学引进辨证论治体系中，就给这一体系注入了灵魂！使这一体系有别于其他各种只罗列一些症状，果板的、没有灵气的其他辨证体系。所以，对脉学的求索，就是打开仲景神圣殿堂的钥匙，这正是溯本求源登堂入室的钥匙！”此外，李士懋进一步强调了脉诊的重要性，他认为，脉诊在四诊中的权重占50%~90%，当居四诊之首，以脉定证，法依证立，方由法出，方无定方，法无常法，谨守病机，圆机活法。凡证，皆有病位、病机、程度、病势四个要素，合为四定，对这四定，脉诊皆具关键作用。

可见脉诊的运用，前有古人，后有来者，是既重要又普遍的中医技术。中医临床当守“以脉为先，首辨阴阳“之理！

4.脉诊的临床应用

本文将通过列举《伤寒论》中的脉证并治、经典扶阳脉法及当代经典的平脉辨证法等在皮肤科的临床应用，体现“以脉为先，首辨阴阳“辨证思路的重要应用价值！

4.1《伤寒论》中经典脉证并治临床病案举隅

体会一：黄芪桂枝五物汤脉证并治

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”此方的理解与应用重点在于对该方证中脉象的参悟。

雷某，男，44岁，年5月21日初诊，主诉:腋下、肩背、胭窝皮肤疼痛，舌头上颚麻木3+月。现症：夜间口干欲饮水，二便正常，脉沉弱。诊断：皮神经痛；处方：千金水肿方加减；鬼箭羽12g、白术10g、丹参12g、独活6g、桂枝6g、秦艽6g、知母8g、猪苓8g、茯苓10g、海藻12g；7剂。年5月28日二诊：皮肤疼痛明显减轻，上颚麻木同前，偶刺痛。处方：守前方，酌加制白附子10g、天麻12g、法半夏10g、川芎12g、藁本6g、防风6g。7剂。年6月6日三诊：皮肤疼痛较前减轻30%，上颚麻木略减轻，舌鲜红。继守前方，独活、桂枝、秦艽、防风均加量至12g，海藻减至10g，天麻减至6g，川芎减至10g；14剂。年6月19日四诊：疼痛同前，上颚仍麻木，舌鲜红，舌前部凹陷，脉寸口关上微，尺中小紧。处方：黄芪桂枝五物汤加减：黄芪20g、桂枝10g、赤芍10g、生姜10g、大枣10g。7剂。年7月3日五诊：疼痛略减轻，上额麻木减轻，但面积增大。头易出汗，无心烦，舌鲜红。处方：守前方，酌加防己15g。10剂。年7月22日六诊：疼痛、麻木均减轻。守前方，加用鬼箭羽15g，黄芪加量至35g，桂枝、赤芍加至20g，生姜、大枣加至15g。14剂。后患者复诊诉疼痛、麻木明显减轻，沿用此方数次酌情加减后治愈。

：黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，《伤寒论》所载方中未见黄芪，仅在金匮方中才用此药，其组方很有提示意义，通过研习伤寒体系，故使用黄芪较为慎重。分析此方方义：患者有表证未解，故保留桂枝汤。此方证中切其脉象寸口关上微，提示有表气虚或中气虚之象，故将桂枝汤之甘草换为黄芪，黄芪既有补气健中托毒之效，亦可收敛表气。而为防止黄芪过于收敛，又将生姜从三两加量至六两，如此加减终成黄芪桂枝五物汤。此方黄芪、生姜之量均超过桂枝加黄芪汤。此方证之脉象非常典型且重要，常表现为寸口关上微，尺中小紧数。扶阳派认为表证之标志性脉法为左尺稍浮之膀胱脉有紧象，此乃表证未解之象，而寸口关上微则提示了上焦、中焦之气不足，以脉测证，此方当为气虚表邪未解。此医案中患者以麻木、疼痛为主要表现，其麻木感甚于头痛，除肌肉麻木外甚至口腔内部亦有此感。初诊时患者脉象沉弱，考虑与水饮有关，服用千金水肿方疼痛有好转。后四诊时细察脉象，发现其脉寸口关上微，尺中脉则始终有紧象，加之麻木明显，故投黄芪桂枝五物汤治之收效甚好，而当黄芪用到35g时，麻木、疼痛即明显缓解，最终愈之。此案也提示我们，仲景方脉象非常准确，可作为重要辨证要点，临床当仔细体会应用。

体会二：伤寒论《五苓散》脉证并治

五苓散出自《伤寒论》：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”“发汗已，脉浮数烦渴者，五苓散主之。”中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之；太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者，宜五苓散。”

胡某，女，75岁，年3月2日初诊。主诉：面部红斑丘疹1年；首切其脉为沉弱无力，症见面部潮红、丘疹，失眠、入睡困难、多梦、口干、自觉食道干热、右膝疼痛，舌暗胖。诊断：玫瑰痤疮，予以五苓散加减

桂枝8g、白术10g、猪苓10g、茯苓15g、泽泻10g、黄连8g、木香10g。7剂。年3月9日二诊：其脉仍显沉弱，其面部潮红明显减轻，多梦、失眠、口干、食道干热均减轻，右膝疼痛；舌暗红苔薄。处方：继守前方，桂枝减为5g，加独活6g，7剂。年3月16日三诊：其脉为：左脉弦尺硬，右脉缓滑；其面红进一步减轻，失眠、膝痛均减轻，觉胃中干；舌暗红苔薄。继守前方，加炙甘草10g，7剂。年3月23日四诊：面红、面部丘疹明显减轻，失眠、膝痛、胃不适均明显减轻。处方：同前方，茯苓减为12g、黄连减为6g，木香减为8g；投14剂治愈。

曾某，女，33岁，年7月22日初诊；主诉：面部散在扁平丘疹；首切双脉寸关浮滑，症见少汗；诊断：扁平疣；处方予千金苇茎汤加减

白芷6g、桔梗10g、荆芥10g、防风10g、紫苏叶10g、首乌藤15g、薏苡仁20g、杏仁10g、芦根10g、冬瓜子15g、桃仁10g；5剂。年7月28日二诊：面部散在扁平丘疹稍变平，予守前方，7剂。年8月4日三诊：面部散在扁平丘疹同前，其双脉濡，寸关浮滑，问诊诉冬天怕冷，四肢冷，偏头痛，脱发；舌淡胖水滑。转投五苓散加减；桂枝6g、茯苓20g、泽泻20g、猪苓10g、白术12g、紫苏叶10g、秦艽10g、白芷6g、桔梗10g；7剂。年8月18日四诊：其面部散在扁平丘疹明显消退，守前方加苡仁20g，投7剂治愈。

刘某，男，35岁，年9月17初诊。主诉：全身红斑风团瘙痒2年；切其双脉濡而小滑，症见全身散在红斑风团，抓后划痕瘙痒，接触冷水、热水后均加重，大便溏2~3次，小便多，口渴多饮、多汗、怕热，心烦躁。诊断：荨麻疹；投五苓散+苓桂枣甘汤；桂枝6g、茯苓20g、泽泻20g、猪苓20g、白术12g、甘草6g、大枣30g；7剂。年9月24日二诊：其脉仍有濡象，全身红斑风团瘙痒略减轻，便溏好转。处方：前方加量。桂枝6g、茯苓30g、泽泻30g、猪苓30g、白术18g、甘草6g、大枣30g；14剂。年10月8日三诊：瘙痒、风团进一步减轻，便溏减轻，每日2次，近日感冒，舌红苔白腻。处方：前方白术加量至30g，甘草减为3g，余不变；14剂。年10月21日四诊：其脉濡滑明显好转，红斑风团瘙痒明显减轻，口渴多饮，小便多、心烦均好转。继守前方加减。桂枝6g、茯苓30g、泽泻20g、猪苓10g、白术30g、甘草3g、大枣10g、苍术6g；投14剂治愈。

五苓散为《伤寒论》中治疗水饮的经典方剂，其病机为太阳表证未解，又夹水饮化热。该方证的脉象是其辨证要点，主要表现为濡脉，但几乎不会出现弦濡的脉象。上述三个医案中患者脉均可见濡象，第一个沉濡弱，第二个双脉濡，寸关浮滑，第三个双脉濡小滑，均提示存在水饮证。而医案中患者表证的辨证依据来自于辨病，缘为面部散发皮疹多与表证相关；慢性荨麻疹患者基本都有风邪郁表的病机，只是程度的不同。临床应用抓住水饮与表证未解的辨证特点，投以五苓散论治均收效良好。除了水饮夹表证以外，上述医案患者又各有兼症，案一患者自觉食道干热，实为水饮日久化热所致，此为阳热之证，故在五苓散基础上加以黄连、木香，此加减组合出自巫神汤，在日本汉方中有载，黄连得木香行而不滞，木香得黄连温而不燥，寒热并用，可清热燥湿，行气解郁；案二患者，结合其脉症考虑，其表证表现更加明显，故在五苓散基础上，加紫苏叶、秦艽、白芷、桔梗以加强解表力量；案三患者则烦热表现更明显，故加苓桂枣甘汤既化水饮，也除烦热。综上，五苓散证的应用关键在于其标致性脉象，即濡象，理解此脉象即可参透此方证病机，但在此脉象的基础上，可能出现不同的复合脉，往往反映风、热、郁等不同变证。所以在应用时，要根据不同的兼杂证，以辨别不同的阴阳之证，从而进行不同的加减治疗。

体会三：半夏泻心汤脉证并治

半夏泻心汤出自张仲景《伤寒论》及《金匮要略》：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆。必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞。柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”柯琴在其《伤寒来苏集》云：“伤寒五六日，未经下而胸胁苦满者，则柴胡汤解之；伤寒五六日，误下后，心下满而胸胁不满者，则去柴胡、生姜，加黄连、干姜以和之。此又治少阳半表半里之一法也。然倍半夏而去生姜，稍变柴胡半表之治，推重少阳半里之意耳。君火以明，相火以位，故仍名曰泻心，亦以佐柴胡之所不及。”

王某，女，42岁，年11月01日初诊；主诉：面部散在丘疹数月。首切其脉示双脉关上滑，症见腹胀，大便困难，眠差多梦。诊断：痤疮

投以半夏泻心汤加减；党参10g、干姜3g、黄连3g、黄芩10g、法半夏24g、甘草6g、大枣10g、厚朴9g；5剂。年11月05日二诊，其脉仍可见关上小滑，但未见新发皮疹，腹胀、大便困难缓解，仍多梦。处方：守前方，酌加茯苓30g。7剂，每日1剂。原有丘疹明显消退，续服前方7剂后未再复诊。

盛某，女，21岁，年11月01日初诊；主诉：头发脱落增加伴头皮油腻数月。首切其脉见双关上脉滑，症见怕冷，四逆，月经量少，多梦。舌淡暗，尖红。诊断：脱发；投以半夏泻心汤加减；党参10g、干姜3g、黄连3g、黄芩10g、法半夏24g、甘草3g、大枣10g、白芷6g、桔梗10g、皂角刺12g；6剂。年12月06日二诊：脉滑，患者诉脱发明显减少，面部出现散在丘疹，仍有四逆。舌淡瘀点。守前方，去皂角刺，法半夏减量至18g，酌加附片6g、蒲公英30g、连翘20g。6剂后头发脱落继续减少，续服前方7剂后未再复诊。

《伤寒论》及《金匮要略》原文虽未提及泻心汤证的脉象特点，经过长期反复的临床应用与观察，该方证有一个很重要的脉象特点，就是双脉关上脉滑，寸、关脉之间（相当于膈部）特有的一种滑象。从脉象上看，左关滑可以一直连续滑到寸部，很少出现右关滑往右寸部，这种特殊的脉象即是泻心汤的标志。单纯的泻心汤证脉象没有弦滞、弦大等以肾阳虚为主要表现的阴证脉象。但半夏泻心汤方证也可以合并阳虚证，临床可以给予半夏泻心汤与四逆汤合方，此时脉象发生改变，在双关上滑的同时出现脉弦滞或弦大。皮肤病患者的泻心汤证多合并有少阳虚火，加入玄参、牡蛎等药可以明显提高疗效。泻心汤方名由来：此“心”病位在膈，处于心、胃之间，当其位出现病变之后，胃部出现病症，继而扰动心神，所以治疗这种病证的方名为泻心汤，所以再一次印证了“以脉为先，首辨阴阳”辨证思路的高明之处！

4.2经典扶阳脉法临床应用体会

扶阳派十分注重脉法，该体系深度印证了“以脉为先，首辨阴阳”的重要辨证思路！其主要通过脉法来判断是否存在阳虚，其典型的阳虚脉是“滞脉”，其表现为似紧非紧、似滑非滑，此为脉势不能从脉形上理解。以前判断阳虚主要是根据患者症状及神色，通过对扶阳派脉证的学习后应用，方知通过脉法来判断阴证阳证实为上法！有的医家认为尺脉弱是阳虚，但认为尺脉弱更多的是“肾精不足”的表现，所以有的患者单纯尺脉弱，不一定适合用扶阳法。如果我们对脉法把握不准，也可以结合患者的症状来辨证，比如容易疲倦、神色倦怠这些症状来判断是否存在阳虚。

体会一：扶阳派桂枝法

桂枝法出自扶阳《郑卢医学》，源于《伤寒论》，但桂枝法却不同于桂枝汤，它是以桂枝为君药，通过理论和实践相结合，不断总结、升华、提高，经过一代代相传形成的桂枝法系列。此法之用：内外宣通，阴阳协合，营能守中，卫能护外，人身内外如一，百脉畅调，周身舒达矣。扶阳派桂枝法的辨证要点主要是脉象。四诊脉象中左尺浮部为膀胱脉，如触及膀胱脉象浮紧则为太阳表寒证的标志。如若兼有临床症状其人恶风无汗或多汗，或黄煌教授之“桂枝人”或者“麻黄人”，可以增加临床辨证准确性。在治疗方面便要应用温阳派桂枝法，并重用桂枝和生姜，增强方剂的温通力量。以下介绍应用扶阳派桂枝法治疗一皮肤疾患：

石某，女，37岁，年04月19日初诊，主诉：全身风团、瘙痒数年。年7月24日首次发病（太阴湿土），目前一周服2次西药。舌边尖红，脉软小滑滞，左尺脉略浮弦。症见体弱，易感冒，纳呆，不易出汗，月经提前。诊断：慢性荨麻疹；一诊至三诊均以“三阴司天方”备化汤加减，无明显效果。年05月28日四诊：舌脉同前，但左尺脉显紧象，风团瘙痒偶发。近日受凉感冒，自觉咽干咽痒，流涕，无口渴。投桂枝汤加减；桂枝5g、白芍5g、大枣5g、荆芥5g、生姜9g、甘草6g、防风6g、紫苏叶8g；前胡10g、厚朴8g、茯苓8g、紫苏梗8g；7剂。年06月09日五诊：皮疹较前略减轻，仍瘙痒明显，余症同前，脉整体偏软小滑滞，左尺略浮弦紧，右寸略浮大。处方：桂枝汤（扶阳法）加减；桂枝8g、山楂10g、苍术8g、生姜12g、甘草6g、蛇床子10g、白芷10g、茯苓10g、姜半夏10g、砂仁8g、石菖蒲10g、党参15g；10剂。年06月20日六诊：左尺浮弦紧明显减轻，重按略无力，右寸浮大减轻，右关滞象明显，风团瘙痒减轻，仍有纳呆。守前方，去山楂、姜半夏、石菖蒲、党参，酌加小茴香10g、陈皮10g、炒麦芽12g、附片25g、豆蔻10g；7剂。年06月27日七诊：舌脉同前，但尺脉短，风团瘙痒继续减轻，纳呆改善，不易出汗。守前方，去炒麦芽、豆蔻，附片加量至36g、酌加法半夏10g；7剂。年07月04日八诊：脉软滞，尺脉不耐重按，全身瘙痒好转，饿时心慌，无口渴，汗增加，无胃胀，饮食可，大便可，舌淡红。守前方，去苍术为白术10g、酌加淫羊藿10g、炒麦芽10g；7剂。年07月11日九诊：风团瘙痒明显减轻，舌脉同前。守前方，酌加巴戟天10g、菟丝子25g；7剂。年07月19日十诊：风团瘙痒进一步减轻，大便次数多，苔剥，舌脉同前。守前方，生姜减量至8g、酌加炮姜8g，再投10剂随访治愈。

该患者曾用备化汤加减治疗但效果欠佳。复四诊时详参其脉时发现外感表证的存在，便予以经方桂枝汤，但因为温通力量欠佳，所以药效不显。后应用扶阳派桂枝汤，以桂术楂草姜为基础，加上皮肤科的常用药物治疗后皮肤疾患明显减轻。后期复诊时其尺脉按之无力，便予以桂附法加减，去山楂，另加小茴，同时建中宫予以砂仁、豆蔻等药物，患者症状缓解明显直至痊愈，此处凭借对扶阳脉法应用的体会予以辨证施治即见收效。

体会二：扶阳派附子法

冯某，男，44岁，年7月18日初诊。主诉：双下肢黑斑丘疹渗液伴瘙痒数月。其脉弦滑滞。症见易困倦，双下肢可见黄豆至手掌大小黑斑，部分融合成片，其上散在丘疹，伴渗出。诊断：淤积性湿疹；处方：扶阳派藿香附子法+清热除湿汤；附片10g、生姜10g、白术10g、鹿角霜10g、菟丝子10g、藿香8g、陈皮10g、乌梢蛇10g、夏枯草12g、白扁豆10g、白鲜皮12g、板蓝根12g、连翘12g、佩兰8g、土茯苓10g、薏苡仁12g；5剂。年7月23日二诊：患者诉红肿瘙痒明显减轻。处方：守前方，去白扁豆，加丹参10g、牛膝12g、赤芍12g；再投7剂治愈。

附子法是火神四法之一，其基本方药组成是在桂枝法的基本方中去山楂、桂枝，加附子，附子法温阳作用很强，且基本无解表药物，运用时需要确定患者的表证已解且阳虚明显。附子法是一种温通法，其整个思想在于温阳通阳，阳气充足且运转正常，很多疾患即可迎刃而解，所以附子法不用干姜而用温化行散作用较强的生姜，就是为了推动阳气的运转。附子为附子法的主药，其用药剂量是有层次的，60g、75g、90g是常用的三个标准性的剂量，其中60g入肾，75g入心，90g可以“以阳化阴”。附子法在有表证的时候是不能单纯使用的，按治疗的顺序来说，当先用桂枝法解表，随后考虑到用桂附法，或者用附子法。另外，在临床上见到有的患者有明显的阳虚，且没有表证，但可能合并有中焦湿热，就需要考虑用到藿香附子法。在本医案中，患者容易疲倦考虑为阳虚的症状，加上脉弦滑滞。滞脉是阳虚的典型脉象，弦滑考虑为湿热，综合考虑为阳虚合并有湿热，所以用了藿香附子法加清热除湿汤。本医案用药思路也参考了吴鞠通《温病条辨》的鹿附汤，鹿附汤由鹿茸、附子、菟丝子、草果、茯苓组成，此方用鹿茸、附子、菟丝子温阳补阳，用草果、茯苓来化湿。所以阳虚夹湿热、或者单纯的湿邪，都可以用附子法进行加减，虽然这个思路处方已经不是标准的火神法，但是确实临床使用有效。在临床上遇到的大多数弦滑滞脉，可考虑予此法（即附子法加一些清热利湿的药物），能治疗很多顽固性的湿疹皮炎类疾病。

4.3时下经典的平脉辨证应用举隅

升降散脉证应用体会

本方出自杨栗山《伤寒瘟疫条辨》：“方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，能胜风除湿，清热解郁，蜕者，退也，盖欲使人退去其痛，姜黄气味辛苦，大寒无毒，蛮人生啖，喜其祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功辟疫，上下通行。大黄定乱以致治，引导协力，远近通焉。补泻兼行，无偏胜之弊，寒热并用，得时中宜。所谓天有覆物之功，人有代覆之能，其洵然哉。”清代医家杨栗山推崇古方，特别善用升降散“救大证，怪证，坏证，危证”而活人无数，从而使升降散广为后世医家所知。但在内府仙方里，其主要的君药是僵蚕和大黄，尤以大黄为重。僵蚕和大黄的这种配伍，还可以往前追溯，金代医家张子和用僵蚕和大黄配上姜汁来治疗咽痛、喉痹。再往前追溯到宋朝，《圣济总录》里面也有此方法，所以此方的雏形应该是最早用僵蚕和大黄来治疗咽部的火毒壅滞的方药。僵蚕为辛平之品，有一定的逐瘀散结功效，对咽部的狭窄、肿胀、疼痛有特效。大黄泻火力量强，所以僵蚕配大黄适用于火毒壅盛的病机。随后方中又加入蝉蜕，蝉蜕能够治疗喉痹。张锡纯认为，蝉善鸣叫所以重用蝉蜕对喉痹、喑哑都有效。此外方中又配姜黄，姜黄有一定的逐瘀消痈肿的作用，它能加重僵蚕、大黄的逐瘀力量。总体来说，本方最初是治疗火毒壅盛，散结通瘀泻火的方药。后世医家杨栗山更大的发挥了它的功用，对此方进行了多种加减，他在原方基础上进一步重用散火功效及解毒功效的药物，使得本方已经不局限于治疗咽喉部疾病，而是全身三焦火毒皆可通治。通过大量临床应用，发现原方治疗郁火效果并不佳，由此分析本方可能对只对头面部以咽部为中心的火毒有特效，而对三焦火毒及其它部位，则效果欠佳，所以本方临床应用时需要仔细加减。

王某，女，33岁，年3月7日初诊；主诉：头皮散在红斑鳞屑伴瘙痒数月。首切其脉弦滑燥数不宁，症见：怕冷严重、便秘、无法入睡；舌淡暗白津。诊断：脂溢性皮炎；处方：升降散加减；蝉蜕6g、僵蚕8g、姜黄10g、薄荷10g、白芍10g、柴胡10g、枳实10g、甘草10g、丹参10g、连翘10g、墨旱莲10g茜草10g、栀子10g、凌霄花10g；7剂。年3月14日二诊：其脉弦郁有力，症见头皮红斑鳞屑明显减轻；眠好转、仍怕冷、纳呆、大便不成形，胃部压痛；舌暗胖有瘀点。诊断：脂溢性皮炎；处方：守前方，蝉蜕6g、僵蚕8g、郁金10g、白芍10g、赤芍15g、柴胡10g、枳实10g、炙甘草10g、莪术30g、川芎20g；再投予7剂治愈。

临床善用升降散的现代医家主要有两位，一位是李士懋先生，另一位是赵绍琴先生。其中本方加减最丰富，变化最多的是李士懋先生，他在此方基础上合用较多药物，拟为新加升降散，即升降散加上薄荷、连翘，此外加用栀子淡豆豉汤与四逆散，加减后的方药能进一步治疗少阳的郁火。赵绍琴先生对升降散非常执着，他大量的医案基本都以升降散为主加减变化而来，但他的加减相对简单。如患者有少阳郁火，赵绍琴先生在原方基础上加用柴胡、黄芩、川楝子，这与李士懋先生原方配四逆散有异曲同工之妙。如患者需要解太阳表证，则可用荆防败毒散。赵绍琴先生还比较顾及三焦水道，因为升降散在治疗内科杂病时有很多缺陷，其透三焦郁火的效果并不强，另外它对水湿作用也偏弱，所以赵绍琴先生经常加用焦三仙、大腹皮、水红花子等健脾化湿药物。李士懋先生临床应用新加升降散，总结出来此类患者有经典的脉象，即沉、郁、燥、数。如果不是燥数脉，临床需要慎用此方。但也有医家持另一种观点，如李士懋先生的弟子认为如患者有局部的火毒，毒邪壅塞，但脉象不明显，也可以用此方以透毒，这可作为加减参考。本医案患者脉象沉、郁、燥、数，符合郁火表现，通过“以脉为先、首辨阴阳”思路，结合此患者经常全身怕冷，定性患者为郁火之后，阳气不能外达所致，予以升降散加减收效甚好！所以临床上医者不能单纯通过怕冷怕热判定患者阴证阳证，这时结合脉象就显得极其重要！

5.总结

学习中医是条很漫长的道路，每位从医者都有属于自己的一套临证思维。临床患者众多，所述之症亦纷繁冗杂，脉象也千奇百怪，通过长期的脉法训练，很多从医者有一定的脉诊经验。随着社会的进步和发展，临床所见的病症也日益纷繁，加之西学影响，对于我们纯正的中医辨证思维也是有着极大的影响！通过长期的临证，发现任何脉象的出现，都有其必然的生理、病理基础！因此对脉象只存在认知的问题，不存在舍脉从症的问题。作为中医传承与开拓者，我们应当保持一种纯正的中医思维，辨证论治思想的混乱、萎缩、异化，将直接导致中医疗效的降低、阵地的萎缩，直至面临被边缘化的厄运。脉诊虽纷纭繁杂，然“大道至简”，诊脉要明于理而不拘于迹，脉象的一切变化都是气血变动，气血属阴阳，故当以脉为先、首辨阴阳！明此理则一言而终，以脉为灵魂，可驾驭百病，因而百病一也！